FORMULAIRE INSCRIPTION CHAMPIONNAT

PROVINCIAL 04/01/2020 LOUVAIN-LA-NEUVE

NOM, Prénom

E-mail

Date de naissance

Epreuve 1

Epreuve 2

Numéro de dossard

Record personnel

Je désire 1 place dans le car organisé par le club :

Oui

Non

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Si vous désirez faire une 3e épreuve, merci de remplir un second formulaire.